[消化内科][转帖]肝硬化并发肝性胸水

沙鑫

肝性胸水(Hepatic hydrothorax)是在肝硬化过程中出现的胸腔积液。肝性胸水常发生于并无心肺疾病的肝硬化失代偿期腹水患者，其发生率为4%～10%［1］。

1 发病机制

肝性胸水的发病机制尚欠清楚，其发生可能与横膈膜缺陷、腹内压升高及长期卧床等因素有关，可引起膈肌腱索部菲薄，受胶原纤维过度牵拉而分离，形成小疱，当外伤、咳嗽等引起腹压突然增高时致小疱破裂产生缺损，腹水即可通过膈肌缺损进入胸腔，形成胸腔积液。由于左右横膈解剖和淋巴分布的差异，加之奇静脉压升高，血浆外漏，淋巴液经右横膈进入右颈静脉，故右侧胸水多见。另外肝性胸水的发生还可能与低蛋白血症及血浆胶体渗透压下降胸膜渗出增多，胸导管漏出淋巴液等有关。

2 临床表现

肝性胸水多发生在右侧（68%），偶为左侧（16%）或双侧（16%）。胸水一般为中等量，常伴有腹水，但在无腹水时出现胸腔积液也有不少报道［2］。胸腔积液量较少者无明显症状，当积液量大时可出现胸闷气短，呼吸疲劳等症状。脓胸是肝硬化胸水的严重并发症（13%）［3］。肝性胸水是肝硬化晚期表现之一，预后差，但经综合治疗，尚可延缓其发展，改善部分患者的预后。

3 诊断与鉴别诊断

肝性胸水的诊断并不困难，但应与结核性胸膜炎、多发性浆膜炎、肺癌等引起者相鉴别。胸腔积液的特点与腹水相似，多呈漏出液，但蛋白浓度较高（达0.75～1.00g/L ），脱落细胞和病原学检查均阴性。肝性胸水应与癌性胸水相鉴别，后者的蛋白含量较高，胸水蛋白／血清蛋白比值＞0.5，胸水LDH／血清LDH值＞0.6。因多数肝性胸水患者同时伴有腹水，故对慢性肝炎、肝炎性肝硬化腹水患者常规胸透可及早提高肝性胸水的检出率［4］。腹水放射性核素扫描（如99Tc标记血清白蛋白、99Tc胶态硫）可以确定横膈膜缺陷的存在。有报道对严重肝性胸水横膈膜缺陷患者，腹腔内快速注射靛青氯，通过磁共振成像（MRI）T1和T2相矢状扫描，可看到染料从腹腔向胸腔的快速移动，从而确定肝性胸水的诊断［5］。

4 治疗

4.1 一般治疗：对肝性胸水患者应采用综合治疗的方法，包括治疗原发病，卧床休息，纠正低蛋白血症及氨基酸失衡，限制水、钠摄入，酌情给予利尿剂，可使少量胸水消失。对难治性大量肝性胸水，上述治疗效果并不理想。对胸水继发感染者要选用对肝、肾无毒性的广谱抗生素。有研究发现对利尿和限制钠盐无效的患者，静脉应用奥曲肽（Octreotide）5天，可引起尿钠和尿量排出增加，对肝性胸水有较好的辅助治疗效果［6］。

4.2 胸腔穿刺或引流：为减轻痛苦，改善症状，适当抽胸水可以延缓病程进展。但胸腔穿刺，大量反复放液可引起蛋白质丢失，体液和电解质失衡，还可引起医源性胸水感染。对张力性胸水，曾有人推荐胸腔置管引流治疗，但单纯引流同样会引起蛋白质丢失和感染等并发症，而且胸腹水的压力失衡不利于膈肌小孔的修复，所以主张胸腔引流加胸膜粘连固定术，以减少并发症的发生。有人对31例肝性胸水患者行胸腔闭式引流加胸膜粘连术治疗，结果显示胸腔闭式引流可迅速改善呼吸功能，纠正组织缺氧，在短期内排放大量胸水后，注入50%葡萄糖溶液使胸膜粘连，达到根治目的，该法具有疗程短，疗效确切，复发率低的优点，可作为治疗难治性胸水的有效方法［7］。

4.3 修复横膈膜缺损：对横膈膜缺损者应争取作缺损横膈膜修复。电视胸腔镜是近年来采用的一种有前途的治疗方法，它不仅可以探查而且可以缝合缺陷的横膈膜，使胸水得到长期控制。有人利用胸腔镜对18名肝性胸水患者进行滑石粉胸膜固定术，有效率为47.6%，横膈膜缺陷的闭合率为23.8%［8］。另外放胸水后胸腔内注入化学物质，如美满霉素、高渗葡萄糖等，可使胸膜间皮细胞受损，胸膜发生粘连，横膈膜裂孔闭塞，胸水消失，且不易复发［9］。

4.4 经颈静脉肝内门静脉分流术(TIPS)：目前认为TIPS是治疗顽固性胸水的有效方法，对于顽固性肝性胸水患者，特别是肝功能严重损害者，TIPS常作为一个桥梁，最终需要进行肝移植。

4.5 肝移植：大量胸腔积液的肝硬化患者具有严重肝损伤，经上述治疗失败者，可考虑肝移植。

4.6 中医中药：肝性胸水属于中医学“症结”、“悬饮”范畴，肝的疏泄功能失调而致气滞、血淤、水结，进一步可导致肺、脾、肾三脏功能失常，水液停聚胸胁而发病。肝性胸水的主要矛盾为淤血，治用地龙、赤芍、片姜黄、参三七等活血化淤，通络利水；胸腔为肺之所居，故用葶苈子、大枣泻肺逐饮而不伤正；配合猪苓和茯苓、川椒目、枳实、半边莲理气健脾，清热利水，使邪有出路；诸药合用，共奏养肝理气、活血化淤、泻肺逐水之功［10］。有人应用“活血利水汤” 治疗肝性胸水总有效率达85%，其中枳壳、郁金、当归、丹参行气活血以通淤滞；大腹皮性善下行，降气消肿而利水；葶苈子、桑白皮通调水道，泻肺行水；白术、猪茯苓、泽泻健脾利水渗湿［11］。

本文作者：冯志杰 姚希贤 杨川